수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호
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상 병 명			※ 의료급여대상자는 2차 의료기관(병원급)에서 발행한 요양급여의뢰서가 필요합니다.

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F A X  (031) 210-0387

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동수원병원  진료협력센터

진료 의뢰서

동수원병원	회신 요청	예( ) 아니오( )	의뢰병원	병 원 명
	진료의뢰과			의 사 명		면허번호
	지 정 의 사			주소
	진료예약일			전화번호		F A X

진료정보제공

환자동의서

*수진자상태 및 의뢰내용(20   년   월   일)

※ 동수원병원은 다른 의료인으로부터 진료기록의 내용 확인이나 환자의 진료경과에 대한 소견

등의 제공을 요청받은 경우, 환자 또는 법정대리인이 동의한 경우에만 진료정보를 제공합니다.

본인은 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에게 진단명, 입원기간, 치료경과 및 향후계획,

검사결과, 투약내역, 수술내역을 포함한 동수원병원의 진료정보를 전화, 우편, 이메일,

팩스, 온라인 진료정보공유시스템 등의 방법을 통해 제공하는 것에 동의합니다.

● 정보를 제공받는 의사의 보유 및 이용기간은 5년입니다.

● 환자는 진료정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시 진료정보는

제공되지 않으며, 그 외 별도의 불이익은 없습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

20   년   월   일

동의인(□ 환자, □ 법정 대리인)   이름 :

법정 대리인의 경우 환자와의 관계 :                     (서명 또는 인)