협력의원 체결 신청서

협력의원 체결을 위해 귀 의원에 대한 진료과 운영 현황등의

기본 정보가 필요하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

다음 정보를 작성하시어 우편, 팩스, 메일로 보내주시기 바랍니다.

FAX : 031-210-0387

e-mail : dswhp@.daum.net

동수원병원 진료협력실

TEL : 031-210-0388

협력병원 정보

병원명		진료과목
주 소	(우편번호: )
전화번호		팩스번호
개원일	년 월 일	의료진 수
요양기관번호		홈페이지
기타참고사항	* 저희가 특별히 참고해야 할 사항이나 특화된 진료가 있으시면 적어주시기 바랍니다.

의료인 정보

원 장 명		핸드폰번호
전문진료과 (세부진료과)		면허번호
출신학교	대학교 (졸업년도: 년)	e-mail	정확하게 기재하여 주십시오.
수련병원		회신방법	○우편 ○ 팩스 ○e-mail
건의사항

협력의원의 경우 체결 의뢰 협약서는 의료기관 개설 허가증 사본과 함께 우편이나 팩스로 회신하여

주시면 감사하겠습니다. 자세한 사항은 대외협력실로 연락하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집, 이용에 관한 동의

1. 개인정보의 수집 이용 목적	본원은 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 이용합니다. 제공한 모든 정보는 아래 목적 이외에는 사용하지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다. -협력병의원 승인을 위한 심사를 위한 기초자료, 협력병의원 승인을 위한 원활한 의사소통 경로 확보, 협력 병의원 초청행사 등 각종 혜택을 제공하기 위함
2. 개인정보 수집 항목	수집 향목에는 필수항목과 선택항목이 있으며, 선택항목은 기재하지 않으셔도 서비스 이용에는 제한이 없습니다. {필수항목}: 병의원명, 요양기관번호, 병의원장 성명, 면허번호, 핸드폰번호, Email 병원주소 및 전화번호, 팩스번호, 진료과목, 졸업년도, 출신학교, 수련병원
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	수집한 개인정보는 협력병의원 체결 기간 동안 보유하며 협력병의원 관계가 파기될 경우 협력병의원의 개인 정보도 파기합니다. 전산적 자료를 기록을 재생 할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제하고 종이에 출력된 개인 정보는 분쇄 하여 파기합니다.
4. 동의 거부 시 불이익에 관한 사항	필수 항목 수집에 동의하지 않을 시 협력병의원 신청 절차는 진행할 수 없으며, 선택항목은 기재하지 않아도 서비스의 이용에 제한이 없습니다.
□ 위 내용에 동의합니다. □ 위 내용에 동의하지 않습니다.

동수원병원은 협력병.의원 협약 내규에 의거하여 서면으로 협력병, 의원 협약체결을 요청합니다.

년     월     일

(신청인) 병,의원장

동수원병원장 귀하