동수원병원과의 ‘진료의뢰-회송 시범사업’

참여 신청서

[ 참여기관 신청 기간 : 2020. 1. 14~    ]

1) 참여 신청

본 기관은 의료법인 혜원의료재단 동수원병원의 진료협력기관으로서 보건복지부에서 주관하고 있는 ‘진료의뢰-회송 시범사업’에 함께 참여하고자 합니다

-사업기간 : 2020. 01.~

2020.    .    .         의료기관명:                                  대표자 :              (인)

2) 신청기관 정보

요양기관기호	기관명	소재지 (시, 도)	담당부서	대표자	전화번호

** 모두 필수 항목으로 공란 없이 기재하여 주시기 바랍니다.

□회신방법

E-mai l: dswhp@.daum.net

FAX : 031) 210-0387

□기타 문의 : 동수원병원 진료협력센터 031) 210-0388